Субарахноидальное кровоизлияние: невидимые последствия

Внезапная сильнейшая головная боль или признаки инсульта: звоните сразу 112 или 103

Звоните сразу, если у вас или у того, кто рядом:

внезапно началась крайне сильная головная боль, которая не проходит;

ослабло лицо: одна сторона может опуститься, и улыбаться может быть трудно;

появилась слабость или онемение в одной руке или по одной стороне тела, либо не получается полностью поднять обе руки и удержать их;

нарушилась речь: слова смазаны, речь спутанная, трудно говорить или находить нужные слова;

зрение стало расплывчатым или пропало на одном или обоих глазах.

Не садитесь за руль сами. Тот, с кем вы поговорите по телефону, подскажет, что делать.

Признаки в блоке взяты со страницы государственной службы здравоохранения Великобритании (NHS) о субарахноидальном кровоизлиянии. В России звоните 112 или 103. В других странах - в скорую помощь своей страны. Звоните сразу, даже если признаки были в последние 24 часа и уже прошли: так написано на странице NHS о признаках инсульта.

Автор статьи - Людмила Смирнова, психолог-нейропсихолог, не врач. Нейропсихолог оценивает память, внимание и другие функции мозга. Статья пересказывает, что известно, ничего не назначает и диагнозов не ставит: диагноз, лекарства и лечение определяет врач.

Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - кровотечение в пространстве между мозгом и внутренней поверхностью черепа, чаще всего из-за разрыва аневризмы, выпячивания стенки сосуда (NHS). Инсульт и его виды, ишемический и геморрагический, описаны в статье «Что такое инсульт?».

Здесь речь о последствиях, которые остаются при хорошем физическом восстановлении, а осложнения в больнице, лечение аневризмы и прогноз для жизни не разбираются. У части людей после САК физические функции и самостоятельность в повседневных делах восстанавливаются хорошо. Усталость, трудности с памятью и концентрацией, тревога при этом могут оставаться. Снаружи их можно не заметить.

Европейская организация по инсульту (ESO) выпустила в 2026 году руководство для врачей по САК из-за аневризмы. В нём сказано: у выживших очень часто бывают проблемы с памятью и концентрацией, усталость и депрессия. Большинство выживших не возвращается к уровню функционирования, который был до кровоизлияния.

Это непросто читать. Если вы узнаёте в этом себя или близкого, скажите врачу и нейропсихологу.

В изученных группах без выявленных нарушений оставалось меньшинство. Так было в обзоре историй болезни 92 человек из двух швейцарских центров, которых лечили из-за аневризмы в 2009-2012 годах. Нейропсихолог при контрольном обследовании не нашёл по тестам отклонений от нормы у 8 из них (8,7%) (Stienen). Это не доля среди всех, кто перенёс САК.

Шкала Рэнкина (mRS) оценивает самостоятельность. Ноль баллов - без ограничений. В шведском наблюдении 0 баллов набрали 3 из 18 человек, и авторы пишут, что полностью свободных от ограничений было мало (Persson).

Какие последствия остаются после САК при хорошем восстановлении?

Коротко: NHS и ESO называют трудности с памятью и концентрацией, усталость и депрессию. Шведское наблюдение малое. В нём участвовали 18 человек.

NHS пишет, что последствия САК у каждого свои. Среди них - трудности с памятью, концентрацией и общением, депрессия и перепады настроения, неусидчивость и сильная усталость (NHS). Обзор 2010 года (61 исследование) называет трудности с памятью, управляющими функциями (планирование, самоконтроль) и речью. Их усугубляют депрессия, тревога, усталость и нарушения сна, пишут авторы (Al-Khindi).

Шведское наблюдение (Persson, 2019) провели на дому через 7 лет после САК. Из 33 подходящих людей согласились 18. Медиана возраста, то есть возраст в середине ряда, - 63 года. Шестнадцать были самостоятельны в повседневных делах: так показал индекс Бартела.

Опросник показал признаки тревоги у 8 человек, депрессии - у 3. Больше половины участников отметили усталость, а краткий тест мышления MoCA выявил нарушения у 11 человек.

Участников было мало, группы здоровых ровесников для сравнения не было. Авторы допускают влияние возраста и других болезней. У тех, кто отказался участвовать, последствий могло быть меньше, хотя по возрасту, полу и тяжести САК они значимо не отличались.

Какие функции пострадали, показывает подробное нейропсихологическое обследование.

На сайте Людмилы Смирновой есть комплексная нейропсихологическая программа: формат индивидуальный, онлайн, в неё входят первичная нейропсихологическая диагностика и индивидуальная программа восстановления. Программа не заменяет осмотр врача и лечение и не обещает определённого результата.

Brain & Spine Foundation (BSF) - британская организация, которая помогает людям с неврологическими болезнями. В её буклете о САК 2018 года написано, что направление к психологу на нейропсихологическую оценку можно попросить у терапевта или невролога.

Почему усталость, память и тревогу плохо видно со стороны?

Коротко: шкала Рэнкина (mRS) оценивает самостоятельность. В шестимесячном наблюдении за людьми с САК без выявленной аневризмы (источник кровотечения не найден) хороший исход был у 89% из 303. Хотя бы один остаточный симптом отметили 84% из 241 ответивших. Жалобы и результаты тестов совпадают не всегда. Снаружи эти последствия можно не заметить.

Бывает, что вы или близкий выглядите хорошо, и при этом силы быстро заканчиваются. Шкала Рэнкина идёт от 0 до 6 и показывает зависимость от чужой помощи, а баллы 0-2 считают хорошим исходом.

Отдельный случай - САК без выявленной аневризмы: аневризму, которая объяснила бы кровотечение, выявить не удалось. В амстердамском наблюдении хороший исход через 6 месяцев был у 271 из 303 человек с таким САК (89%) (Dronkers).

Опросник о 14 симптомах составили в самой клинике, и его заполнили 241 человек с разным исходом. Хотя бы один остаточный симптом отметили 202 (84%). Чаще всего называли усталость сильнее прежней (68%), трудности с концентрацией (54%) и забывчивость (50%).

Шведские авторы напоминают о шкале NIHSS (Persson). Врачи оценивают по ней неврологическое состояние. У неё описан потолочный эффект: шкала плохо различает лёгкие нарушения, поэтому остаточные симптомы могут остаться незамеченными.

Усталость возможна и при хорошем исходе. В норвежском исследовании участвовали 96 человек с хорошим исходом (0-2 балла по mRS) и усталостью. Она не была связана ни с неврологической шкалой, ни с результатами тестов на память и мышление (Western, 2021).

Участников отбирали по усталости и хорошему исходу, значимых нарушений мышления у них почти не было. Поэтому частоту усталости исследование не показывает. В такой группе связь с тестами искать трудно. Авторы допускают, что при 0 баллов по mRS значительную усталость могут пропустить при обычном опросе.

В исследовании Khosdelazad (Гронинген) у 80 человек сопоставили тесты и жалобы: у 58 аневризма разорвалась, у 22 её не выявили. Жалобы на мышление с тестами значимо не были связаны. Тревога и депрессия через годы были связаны с жалобами, но не с тестами (Khosdelazad).

В буклете BSF 2018 года сказано: со временем трудно объяснить другим, как вы изменились, особенно когда физически выглядите здоровым (перевод). Такая трудность может привести к чувству изоляции. Для близких буклет отмечает, что внешне человек может выглядеть хорошо, но на возвращение к обычному состоянию может уйти много времени.

Участник шведского исследования ответил на открытый вопрос: «По мне этого не скажешь, мне бы хотелось, чтобы это было заметнее снаружи» (перевод).

Близкий вывод в обзоре 65 исследований: даже у тех, кто при выписке выглядит нормально, возможны нарушения мышления, которые трудно выявить (Nussbaum, 2021). Британская организация Stroke Association (SA) помогает людям после инсульта. Её страница общая для всех инсультов. Там сказано, что часть таких трудностей может быть заметна только после возвращения домой.

Как часто бывают усталость, тревога и симптомы депрессии?

Коротко: в таблице усталость от 31% до 90%, тревога и симптомы депрессии примерно от 19% до 40%. Оценки неточны: для тревоги от 3 лет расчётный диапазон доходит до 50%. Единой цифры нет. Ни одна из них не предсказывает, будет ли это у вас лично.

Метаанализ - общий расчёт по многим исследованиям. Опросники ищут симптомы, и диагноза по ним не ставят.

Кого и сколько	Когда	Как измеряли	Результат
Обзор Kutlubaev: 13 исследований, 737 человек	разные сроки	обзор опубликованных работ о частоте усталости	усталость у 31-90%, через годы она остаётся частой
Метаанализ Bartlett: 42 исследования тревоги и 64 исследования депрессии	до 3 лет и от 3 лет	симптомы тревоги и депрессии	тревога 31,4% и 40,4%, депрессия 25,2% и 35,8%; для тревоги от 3 лет доверительный интервал (расчётный диапазон) 31,6-49,8%
Boerboom, Роттердам: 76 человек	в среднем через 0,4 и через 3,9 года	шкалы усталости и депрессии	через 4 года усталость у 60%, депрессия у 27%, баллы за это время не менялись
Ramnarain, Тилбург: 110 человек из клиники наблюдения после реанимации	медиана 4 месяца после выписки из реанимации	опросники клиники и шкала тревоги и депрессии	усталость около 74%, тревога у 26 человек (около 24%), депрессия у 21 (19-20%)

Цифры метаанализа до 3 лет и от 3 лет относятся к разным людям. В клинике Ramnarain 19 человек выписали домой, считая восстановление хорошим. Группа малая. Тревога была у 6 из них, депрессия тоже у 6 (по 31,6%), и значимо это не отличалось от остальных.

После САК находили и посттравматическое стрессовое расстройство (тяжёлую реакцию на пережитое). По 17 исследованиям (1381 человек), в разных работах оно было у 1-74% участников, средняя доля 36,6% (Tang). Усталость после инсульта в целом разобрана в статье «Усталость после инсульта: почему нет сил и когда проходит».

Становится ли лучше со временем после САК?

Коротко: NHS пишет, что большинство людей с лечением улучшаются, а на это могут уйти месяцы и годы. Европейская организация по инсульту (ESO) пишет, что большинство выживших не возвращается к прежнему уровню. В одной группе улучшились память и один тест, в другой за 4 года баллы усталости и депрессии не изменились.

NHS: на улучшение могут уйти месяцы или годы, большинство людей улучшаются с лечением, а некоторые восстанавливаются полностью. Буклет Brain & Spine Foundation (BSF) 2018 года пишет, что многие замечают улучшение памяти со временем, хотя прежней она может не стать.

В исследовании Khosdelazad (Гронинген) сравнили обследования через 3-6 месяцев и через 2-4 года. У 58 человек с разорвавшейся аневризмой улучшились память и результат одного из тестов на управляющие функции и скорость реакции. У 22 человек без выявленной аневризмы скорость реакции по тестам снизилась. Нарушения мышления через годы сохраняются в обеих группах, пишут авторы. У заметной доли из всех 80 человек остались жалобы на мышление, тревога и депрессия.

Исследование Boerboom (Роттердам) длилось 4 года. У 76 человек баллы усталости и депрессии не изменились. Результат теста на управляющие функции (TMT-B) улучшился и всё равно остался хуже нормы.

ESO пишет, что большинство выживших не возвращается к прежнему уровню функционирования. Улучшение и неполное возвращение совместимы. По словам BSF, предсказать, насколько человек восстановится и за какой срок, очень трудно.

Сроки восстановления мозга после инсульта в целом описаны в статье «Сколько восстанавливается мозг после инсульта: что известно».

О чём сказать врачу и нейропсихологу после САК?

Коротко: назовите усталость, память, внимание, настроение и сон, даже если физическое восстановление хорошее. Stroke Association (SA) советует оценивать мышление повторно через регулярные промежутки после выписки (страница общая для всех инсультов).

SA пишет, что мышление должны проверять в больнице и оценивать заново через регулярные промежутки после выписки. Страница общая для всех инсультов.

В американском наблюдении краткий тест мышления MoCA сделали при выписке 105 человек после САК. Выраженные нарушения (меньше 22 баллов из 30) нашли у 56,2%, а всего записей о САК в центре было 288 (Geraghty).

В контрольной группе (пациенты больницы без неврологических болезней) таких было 28,7%. Среди людей с хорошим исходом (0-2 балла по mRS) выраженные нарушения были у 48,7%.

Это данные на момент выписки. О состоянии через годы они ничего не говорят. Авторы считают, что проверять мышление нужно у всех, независимо от функционального исхода.

Данные о возвращении к работе различаются. В норвежской группе, отобранной по усталости и хорошему исходу, к прежнему объёму работы вернулись 8 из 78 работавших до САК (10,3%) (Western). В амстердамском наблюдении (Dronkers) к прежнему уровню работы за 6 месяцев вернулись 71 из 183 работавших, 39% (САК без выявленной аневризмы). Как обсудить это с врачом и работодателем, описывает статья «Как обсудить возвращение к работе после инсульта».

Вопросы к приёму подробнее разобраны в статье «Как подготовить вопросы к врачу после инсульта».

Сегодня запишите для приёма у врача или нейропсихолога, когда заканчиваются силы, что стало труднее запомнить и как с настроением, тревогой и сном. Это иллюстрация: исследования такой список не проверяли.

Если у вас или рядом с вами появился любой признак из блока в начале статьи, не ждите приёма. Звоните сразу 112 или 103. Это относится и к признакам, которые были в последние 24 часа и уже прошли.

Источники

Эта статья не заменяет консультацию врача. Диагноз и лечение, включая лекарства, определяет врач.

Об авторе

Людмила Смирнова - психолог, нейропсихолог. Этот сайт посвящён нейропсихологической реабилитации людей при поражениях головного мозга. Индивидуальный формат онлайн - комплексная нейропсихологическая программа.

← Все статьи