Апраксия после инсульта: что это и что известно о помощи

Автор статьи - Людмила Смирнова, психолог-нейропсихолог, то есть специалист по последствиям поражений головного мозга. Она не врач. Статья объясняет и ничего не назначает: диагноз ставит врач, и только он решает, как лечить.

Бывает, что после инсульта не получается привычное действие с предметом, например с расчёской. Рука при этом может двигаться. Британская организация помощи после инсульта Stroke Association (SA) называет это апраксией. По её описанию, это нарушение планирования движений: человек понимает, о чём его просят, и знает, как это делается.

Оценки частоты расходятся. Из 776 человек с острым инсультом 158 не смогли выполнить задания на апраксию. У остальных 618 ручную апраксию, то есть апраксию рук, нашли у 7%, при инсульте слева у 10%.

Обзор Dovern называет для инсульта слева разброс 28-54%. В одной работе у людей с первым инсультом слева в реабилитационных центрах и домах ухода апраксию нашли у 28-37%.

О помощи данных мало. Cochrane, организация, которая сводит результаты многих исследований в обзоры, пишет в работе 2008 года, что данных для выводов о конкретных методах недостаточно.

Метаанализ 2023 года объединил пять рандомизированных испытаний (310 человек), где людей случайно распределяли по группам. По повседневным делам он нашёл небольшой статистически значимый эффект, то есть вряд ли случайный; по самой апраксии значимого эффекта нет.

Европейские организации по инсульту и неврологии (ESO и EAN) в руководстве 2021 года оценивали реабилитацию памяти, внимания и мышления в целом. По апраксии подошло одно испытание. Возможное улучшение в повседневных делах не сохранилось к оценке через 5 месяцев от начала.

Руководство американских кардиологической и инсультной ассоциаций (AHA/ASA) 2026 года в кратком изложении пишет, что тренировку стратегий или жестов «можно рассмотреть». Класс рекомендации 2a, умеренная сила. Обзор Dovern считает, что тренировку жестов можно рекомендовать, хотя испытаний лишь несколько.

При подозрении на инсульт звоните сразу. В России звоните 112 или 103, в других странах - в скорую помощь своей страны.

Что такое апраксия после инсульта и как она выглядит?

Коротко: по SA, при апраксии человек понимает просьбу и знает, как действовать. Планировать движения ему трудно.

Мозг планирует каждое движение и следит за порядком действий, объясняет SA. Инсульт может это нарушить. Тогда трудно двигаться так, как хочется, хотя человек понимает просьбу.

SA приводит пример. Человек, который по просьбе не может как следует помахать, на прощание может сделать это без труда, потому что не задумывается. Часто страдает и умение пользоваться «орудиями», например столовыми приборами.

По SA, человек с апраксией может:

  • мешкать перед действием или делать его очень медленно;
  • двигаться неверно, например махать рукой вперёд-назад, прощаясь;
  • с трудом правильно пользоваться привычными предметами, например зубной щёткой или расчёской.

Заметить апраксию бывает трудно: по SA, люди очень часто считают проблему физической.

По клинической классификации, которая до сих пор широко применяется (Cantagallo, 2012), апраксия бывает идеомоторной (трудно повторить жест) и идеаторной (трудно воспользоваться предметом). Авторы обзора Dovern эти названия сознательно не используют, потому что классификации обсуждаются.

Чем апраксия отличается от слабости, неглекта и апатии?

Коротко: по Cochrane, слабость мышц и потеря чувствительности апраксию не объясняют. В статье журнала Cortex (один случай) так сказано и о первичных двигательных и чувствительных нарушениях. Но они бывают и вместе с апраксией. Неглект (невнимание к одной стороне), нарушение узнавания предметов и апатия (трудность начинать дело) описываются иначе.

Таблица собрана по источникам и диагноза не ставит.

Что видят близкие Что говорят источники
Рука слабая или плохо чувствует Cochrane 2008: слабость мышц и потеря чувствительности апраксию не объясняют. В статье журнала Cortex (2026, один случай) трудности с орудиями нельзя лучше объяснить первичными двигательными, чувствительными нарушениями, нарушениями внимания или речи. Но двигательные, чувствительные нарушения и афазия (нарушение речи) часто сопутствуют апраксии (Vanbellingen)
Не замечает то, что находится с одной стороны По SA, неглект - потеря осознания того, что находится с одной стороны. Мозг не обрабатывает эту информацию даже при хорошем зрении. Апраксию описывают как трудность самого действия с предметом
Не узнаёт предмет на вид SA описывает аперцептивную агнозию (нарушение узнавания). Человек видит предмет, но не узнаёт в нём чашку, хотя знает, что такое чашка и для чего она. В описании одного случая апраксии (Cortex, 2026) выбор орудия был безупречным, а действие с ним нарушилось. О нарушениях зрения рассказывает статья о зрении после инсульта
Ничего не начинает, всё равно По критериям обзора 2021 года, при апатии человек прилагает меньше усилий, чтобы самому начать или завершить дело, или ему нужна подсказка. Dovern пишет, что нехватка мотивации апраксию полностью не объясняет. Об апатии - статья об апатии после инсульта
Забыл, как это делается Cochrane пишет, что это, по-видимому, потеря или нарушение понятийной способности организовывать действия ради цели. По SA, человек понимает задачу и знает, как действовать. Общего объяснения у этих источников нет
Трудно говорить внятно Апраксия речи - трудность планировать движения мышц речи (SA). Это другая тема, о ней спросите врача

Как часто бывает апраксия после инсульта?

Коротко: оценки расходятся. При остром инсульте ручную апраксию нашли у 7% из 618 человек, которые смогли выполнить задания (у 10% при инсульте слева). Ещё 158 из 776 поступивших их не выполнили. В реабилитационных центрах и домах ухода при первом инсульте слева апраксию нашли у 28-37%. Обзор Dovern называет для инсульта слева разброс 28-54%.

Копенгагенское исследование инсульта включило 776 человек, поступивших в течение семи дней после инсульта с ясным сознанием (Pedersen, 2001). Задания смогли выполнить 618. Остальные 158 не учитывались. Ручную апраксию нашли у 7% из 618: у 10% при инсульте в левой половине мозга и у 4% в правой.

Эрготерапевты (специалисты по повседневным делам) заполнили анкеты на пациентов с инсультом слева из реабилитационных центров и домов ухода (Donkervoort, 2000). Апраксию определяли по набору клинических признаков. В анализ вошли 492 человека с первым инсультом. В реабилитационных центрах апраксия нашлась у 28% (96 из 338), в домах ухода - у 37% (57 из 154).

В Нидерландах 100 человек с первым инсультом, поступивших в реабилитационный центр, обследовали новым тестом (Zwinkels, 2004). Апраксию нашли у 25% всей группы, у 51% при инсульте в левой половине мозга и у 6% в правой. Апраксия оказалась связана с трудностями памяти, внимания, планирования и речи.

Группы, сроки и способы определения разные. Цифры не стоит ни складывать, ни выбирать из них одну «правильную». По мнению авторов обзора Dovern, разброс при инсульте слева, вероятно, связан с тем, что многие тесты проверяют лишь отдельные стороны апраксии. Они допускают, что один тест найдёт у человека апраксию, а другой её признаков не покажет.

Проходит ли апраксия и влияет ли она на исход?

Коротко: по SA, на улучшение может уйти некоторое время. Срока она не называет. Данные об исходе неоднородны. Копенгагенское исследование не выявило самостоятельного влияния на индекс Бартел; обзор Dovern ссылается на работы о зависимости от ухаживающих.

По SA, апраксия довольно часто бывает после инсульта, и на улучшение может уйти некоторое время. Сроков она не называет.

В Копенгагенском исследовании ручная апраксия была связана с тяжестью инсульта. После учёта других факторов она сама по себе не влияла на функциональный исход по индексу Бартел (шкале повседневных дел).

Обзор Dovern ссылается на работы, где тяжесть апраксии определяла зависимость от ухаживающих после выписки из реабилитационной клиники. По другому исследованию, люди с апраксией реже возвращаются к работе.

Что известно о помощи при апраксии?

Коротко: Cochrane 2008 и европейское руководство 2021 года пишут, что данных недостаточно (руководство - о когнитивной реабилитации в целом). Метаанализ 2023 года нашёл небольшой статистически значимый эффект по повседневным делам. По самой апраксии значимого эффекта нет. Руководство AHA/ASA 2026 года пишет, что тренировку стратегий или жестов «можно рассмотреть».

Среди изученных подходов - тренировка жестов, тренировка стратегий (приёмы для повседневных дел) и практика заданий.

Источник Кого и сколько Что нашли
Cochrane 2008 (West) 3 испытания, 132 человека; по повседневным делам данные у двух (102 человека) Небольшой недолгий эффект на повседневные дела не сохранился при более позднем наблюдении, и авторы не считают его важным на практике. Данных недостаточно, чтобы подтвердить или опровергнуть пользу конкретных методов. Пользу общей реабилитации при апраксии обзор не изучал; авторы советуют продолжать общую реабилитацию после инсульта
Метаанализ 2023 (Ji, Kwon) 5 испытаний, 310 человек: тренировка жестов (3 испытания) и стратегий (2) Тяжесть апраксии значимо не изменилась ни в общей оценке, ни по идеаторной и идеомоторной апраксии отдельно: оценки допускают отсутствие эффекта. По повседневным делам эффект небольшой и статистически значимый. Авторы просят дальнейших испытаний
Американское руководство AHA/ASA 2026 Краткое изложение руководства на сайте GuidelineCentral; число участников в нём не названо Тренировку стратегий или жестов «можно рассмотреть» для улучшения двигательных возможностей: класс 2a, уровень B-R (данные среднего качества из рандомизированных испытаний). Практику заданий «можно рассмотреть», чтобы уменьшить апраксию: класс 2a, уровень C-LD (ограниченные данные)
Европейское руководство ESO и EAN 2021 Оценивало когнитивную реабилитацию (памяти, внимания, мышления) в целом, включало испытания с группами не меньше 50 человек. Подошло одно испытание: 113 человек, апраксия после инсульта слева Тренировка стратегий не изменила результат теста на апраксию. Возможное небольшое улучшение в повседневных делах после 8 недель не сохранилось к оценке через 5 месяцев от начала. Доверие к выводу очень низкое, рекомендации нет
КР 814 (клинические рекомендации Минздрава РФ по инсульту из-за закупорки сосуда, 2024) - Слово «апраксия» есть только в таблице симптомов при поражении артерий мозга. Рекомендаций по лечению апраксии нет

Авторы обзора Dovern (2012) считают, что тренировку жестов можно рекомендовать, хотя рандомизированных испытаний, по их словам, лишь несколько. Её проверяли в двух небольших испытаниях на 13 и 45 человек с апраксией. По обзору, эффект сохранялся не меньше двух месяцев в подгруппе из 17 человек (9 из них проходили тренировку). В работе без контрольной группы (людей, которых не тренировали) тренировка конкретных действий не переносилась на другие повседневные дела.

Часть расхождения могут объяснять рамки работ. Cochrane искал испытания до 2006-2007 годов, метаанализ - до декабря 2021 года. Одни и те же испытания могут входить в разные обзоры, поэтому строки таблицы нельзя складывать.

Какой подход подойдёт, решает специалист. Статья не описывает упражнений и не учит их выполнять.

Кому сообщить об апраксии и при чём здесь эрготерапевт?

Коротко: SA советует сообщить врачу о трудностях, которых никто не отметил. Если трудности мешают повседневной жизни, человека, по SA, должны направить к эрготерапевту, который вместе с ним ищет способы справляться.

По SA, апраксию обычно замечают врачи или специалисты по реабилитации в больнице либо бригада помощи на дому. Обзор Dovern пишет, что её диагностируют недостаточно. Если апраксию не отметили, но вы замечаете трудности, SA советует обратиться к врачу общей практики, не называя срока.

Если трудности мешают повседневной жизни, человека, по SA, должны направить к эрготерапевту. Он вместе с человеком ищет способы справляться и может предложить вспомогательные средства и оборудование. КР 814 называет эрготерапию среди реабилитационных мероприятий «по показаниям».

Есть ли такой специалист в вашей службе, спросите врача. О ролях специалистов рассказывает статья «Невролог, нейропсихолог и логопед после инсульта: кто чем помогает». К приёму полезно записать, какое действие и с каким предметом не получается и когда это началось.

Внезапно не получается привычное действие: когда звонить 112 или 103?

Коротко: при подозрении на инсульт звоните 112 или 103 сразу. Британская служба здравоохранения (NHS) и SA апраксию в списки признаков инсульта не включают; внезапную трудность сверьте со списком NHS ниже. КР 814 в информации для пациента при выписке советует при появлении каких-либо новых симптомов незамедлительно обратиться за медицинской помощью.

NHS и SA называют британский номер 999; в России звоните 112 или 103. Главные признаки инсульта, которые могут появиться внезапно, по NHS:

  • слабость лица: одна сторона может опуститься, трудно улыбнуться;
  • слабость руки: не удаётся полностью поднять обе руки и удержать их из-за слабости или онемения в одной;
  • нарушения речи: человек говорит невнятно или путано.

К другим признакам NHS относит:

  • слабость или онемение одной стороны тела;
  • размытое зрение или потерю зрения на одном или обоих глазах;
  • трудность говорить или подбирать слова;
  • спутанность и потерю памяти;
  • головокружение или падение;
  • сильную головную боль, тошноту или рвоту.

SA даёт близкий перечень и тоже советует звонить сразу. NHS советует звонить сразу, если вы думаете, что у человека инсульт или он был. То же при признаках за последние 24 часа, даже если они прекратились. Признаки иногда проходят через короткое время, но и тогда NHS советует обратиться за медицинской помощью сразу.

В КР 814, в информации для пациента, есть отдельное правило из части о выписке после лечения в стационаре. Там сказано: «При появлении каких-либо новых симптомов следует незамедлительно обратиться за медицинской помощью».

Оценить срочность по описанию не может ни автор статьи Людмила Смирнова, ни статья: при подозрении на инсульт звоните 112 или 103 сразу.

Источники

Эта статья не заменяет приём врача: диагноз, лекарства и лечение определяет только врач.

Об авторе

Людмила Смирнова - психолог, нейропсихолог. Этот сайт посвящён нейропсихологической реабилитации людей при поражениях головного мозга. На странице «Комплексная нейропсихологическая программа» сказано, что программа включает «первичную нейропсихологическую диагностику» и «индивидуальную программу восстановления». Апраксия на этой странице не упоминается. Программа не заменяет врача и эрготерапевта.

← Все статьи